Coxarthrose

Wat is coxarthrose? Meest bij ouderen voorkomende degeneratie van het heupgewricht, niet berustend op ontsteking, gekenmerkt door o.a. deformatie van het gewrichtsbot, abnormale botwoekering en atrofie van slijmvlies en gewrichtskraakbeen, soms gevolgd door secundaire ontsteking van het omringende weefsel, meestal verergerd door jarenlange te zware belasting van het gewricht (definitie Coëlho, zakwoordenboek der Geneeskunde)

Website Coxarthrose.nl

Best Practice Ontwerp - Behandelprotocol

Recentelijk is door een aantal studenten van de opleiding tot Professional Master Orthopedische Manuele Therapie een Best Practice Ontwerp beschreven voor de (manueeltherapeutische) behandeling van patienten met coxarthrose. Dit best practice ontwerp en behandelprotocol is te vinden op www.coxarthrose.nl

voorbeeld van coxarthrose

Een best practice ontwerp is een (manueel therapeutisch) zorgproces dat is vastgesteld in werkwijzen, protocollen en richtlijnen, dat op dat moment de meest effectieve manier aangeeft om zorg te verlenen die aantoonbaar effectief en efficiënt is en aantoonbaar leidt tot tevreden patiënten en zorgverleners (aangepaste definitie gebaseerd op D. Skyrme; Best Practices in Best Practices)

Classificatie / Diagnostiek

Volgens de Algorithm for classification of osteoarthritis of the hip, ACR-Criteria (American College of Rheumatology) Altman et al

Er is sprake van coxarthrose bij aanwezigheid van heup pijn en minstens 2 van de 3 onderstaande items;

1: Erythrocyte sedimentation rate <20mm/h
2: Radiographic femoral and/or acetabular osteophytes
3: Radiographic hip joint narrowing (superior, axial, and/or medial)

Deze classificatiemethode bevat een sensitiviteit van 89% en specificiteit van 91%

Volgens de Kellgren-Lawrence Grading Scale Kellgren JH, Lawrence JS

Grade 1: no osteophytes
Grade 1: doubtful narrowing of joint space and possible osteophytic lipping
Grade 2: definite osteophytes, definite narrowing of joint space
Grade 3: moderate multiple osteophytes, definite narrowing of joints space, some sclerosis and possible deformity of bone contour
Grade 4: large osteophytes, marked narrowing of joint space, severe sclerosis and definite deformity of bone contour

Klinische symptomen

Uit onderzoek van Sita Bierma-Zeinstra et al 2003 of klinische symptomen een voorspellende waarde hebben voor radiologische artrose van de heup bij patiënten die voor pijn in de heup door de huisarts zijn doorverwezen voor röntgenonderzoek wordt geconcludeerd dat door het gebruik van de aanwezigheid van 4 van de 7 symptomen als afkappunt voor de voorspelling van matige tot ernstige artrose de huisarts kan helpen patiënten te selecteren bij wie in de huidige praktijk röntgenonderzoek geïndiceerd kan zijn.

Klinische symptomen coxarthrose

Bij minder dan 4 symptomen kan de huisarts er bijna (99%) zeker van zijn dat bij röntgenonderzoek geen kenmerken van matige tot ernstige artrose gevonden zullen worden. Doorverwijzen bij aanwezigheid van 4 of meer symptomen heeft tot gevolg dat slechts 4% van de gevallen met matige tot ernstige radiologisch aangetoonde artrose zal worden gemist. Met dit afkappunt kan 77% van de doorverwijzingen voor röntgenonderzoek vermeden worden.

De aanwezigheid van 4 symptomen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek bleek een positieve voorspellende waarde van 73% te hebben (specificiteit 91%, sensitiviteit 45%) voor lichte tot ernstige radiologische artrose. Wanneer er 5 symptomen aanwezig waren, was de positieve voorspellende waarde voor matige tot ernstige radiologisch aangetoonde artrose 82% (specificiteit 98%, sensitiviteit 72%), en bij 6 of 7 symptomen was de positieve voorspellende waarde 100% (specificiteit 100%, sensitiviteit 40% respectievelijk 8%). De negatieve voorspellende waarde was voor bijna alle combinaties hoog.

Behandeling

In het Best Practice Ontwerp (BPO; zie www.coxarthrose.nl) is gekozen om niet enkel een biomedisch manueel therapeutisch behandelprotocol op te stellen, maar het begrip manueel therapie in een ruimere context te plaatsen. Het best practice is een afweging van de beste evidentie (literatuur), expert meningen en patiëntwaarden. Vanwege de geringe aanwezigheid van voldoende bewijskracht middels studies is ervoor gekozen om waarde te hechten aan de meningen van experts bij het formuleren van de stellingen en conclusies in het BPO en zodoende het geringe bewijs beter te kunnen legitimeren. De meningen van de experts hebben echter geen invloed gehad op de categorie van bewijs en de klinische relevantie Shekelle et al 1999of kracht van aanbeveling van Tulder et al 2003 van studies om te worden opgenomen in het best practice ontwerp. Op basis van de huidige best evidentie is een viertal kerngebieden geformuleerd. Voor elk afzonderlijk kerngebied is het wetenschappelijk bewezen dat het een positieve bijdrage heeft aan het behandelen van patiënten met coxarthrose. Het is echter niet bekend wat de uitkomstmaat zal zijn indien de vier kerngebieden samen worden aangeboden. In deze zin is het BPO en het behandelprotocol een uniek en vernieuwend ontwerp, omdat het de verschillende kerngebieden combineert en vormt tot één product. In de gehanteerde studies wordt veelal niet ingegaan op de waarden van de patiënt, zoals de levensstijl, de coping, het ziekte inzicht, ziekteperceptie en de gedachten over de gezondheid (ook wel: coping, illnessperception, healthbeliefs) van de patiënt. Deze waarden kunnen van invloed zijn op het beloop en de uitkomst van de behandeling. Het zou in dergelijke gevallen zinvol zijn om voor elke individuele patiënt te bepalen in welke mate psychosociale factoren van invloed zijn op het gezondheidsprobleem en dit betekent dat er geen standaard behandeling voor handen is die positieve resultaten behaalt.

Manuele therapie

Voor de wetenschappelijke onderbouwing van manueel therapie bij coxarthrose zijn weinig studies voorhanden die de effectiviteit bewijzen of ontkrachten. Recentelijk is een aantal studies gepubliceerd door Hoeksma et al 2004, waaruit blijkt dat manueel therapie superieur is aan oefentherapie bij patiënten met coxarthrose, maar dat vervolgonderzoek noodzakelijk is om deze conclusie beter te kunnen onderbouwen. De toegepaste interventie en de resultaten uit het onderzoek van Hoeksma et al vormen een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van het manueel therapeutisch gedeelte van dit best practice ontwerp, en moeten dus met enige zorgvuldigheid geïnterpreteerd worden. Het manueel therapeutisch behandelprotocol van Hoeksma et al bestaat uit het uitvoeren van maximaal vijf tractiemanipulaties en specifieke rektechnieken volgens Evjenth. Het is denkbaar dat een manueel therapeut bij de behandeling van patiënten met coxarthrose individuele aanpassingen maakt in het gesuggereerde protocol. Hier kan aanleiding toe zijn op basis van onder andere individuele doelstellingen en onderzoeksbevindingen. Het toepassen van een andere, meer uitgebreide of meer gevarieerde interventie zou mogelijk kunnen leiden tot een andere uitkomstmaat. Veel manueel therapeuten maken gebruik van het zogenaamde LBH systeem (lumbaal – bekken – heup) en beïnvloeden middels manipulaties in het bekken of de lumbale wervelkolom het heupgewricht via neurofysiologische verbindingen. Deze theorie is een typisch manueel therapeutisch gedachtegoed, maar blijkt in de literatuur niet te zijn onderbouwd. In het behandelprotocol worden daarom enkel manuele technieken uitgevoerd die primair op het heupgewricht zijn gericht. In het onderzoek van Hoeksma et al wordt manueel therapie vergeleken met oefentherapie. Gezien de huidige best evidentie is zowel manueel therapie als oefentherapie bewezen effectief bij de behandeling van patiënten met coxarthrose. In studies van Deyle et al 2000 en Bang et al 2000 wordt een combinatie tussen manueel therapie en oefentherapie vergeleken met enkel oefentherapie bij de behandeling van gonarthrose en schouderimpingement. Hieruit bleek dat er categorie 1b bewijs is dat de combinatie van manueel therapie en oefentherapie effectiever is dan oefentherapie alleen bij arthrose van de knie en schouder.

Oefentherapie

Het blijkt dat de effectiviteit van oefentherapie wetenschappelijk bewezen is voor een aantal aandoeningen, waaronder gonarthrose Ottawa Panel 2005,Deyle et al 2005, van Baar et al 1999, Fransen et al 2003, Brousseau et al 2003, Smidt et al 2005, Zhang et al 2005. In verband met beperkt onderzoek kan er met betrekking tot arthrose van de heup alleen geconcludeerd worden dat er aanwijzingen zijn gevonden voor de effectiviteit van oefentherapie Smidt et al 2005. De door de projectgroep bestudeerde internationale systematische reviews (van Baar et al 1999, Fransen et al 2003, Brousseau et al 2003) concluderen dat kracht-, strekkings- en functionele oefeningen, door fysiotherapeuten, op korte termijn effectief zijn bij patiënten met arthrose van de knie. Lange termijn effecten zijn nog onduidelijk en er is nog weinig onderzoek gedaan op het gebied van arthrose van de heup. Tevens wordt er in deze systematische reviews geconcludeerd dat er onvoldoende data beschikbaar zijn om bruikbare richtlijnen op te stellen met betrekking tot de optimale typering en/of dosering. Ondanks de lacunes, met betrekking tot het onderzoek naar effectiviteit en inhoud van oefentherapie bij coxarthrose, is het onze mening dat oefentherapie een belangrijk (substantieel) onderdeel is van de behandeling van deze patiëntenpopulatie. Deze mening hebben wij onder andere gebaseerd op de volgende aspecten:

• De bewezen effectiviteit van oefentherapie bij gonarthrose in combinatie met de aanwijzingen voor effectiviteit bij heuparthrose Ottawa Panel 2005,Deyle et al 2005, van Baar et al 1999, Fransen et al 2003, Brousseau et al 2003, Smidt et al 2005, Zhang et al 2005.
• Er is een categorie 1 bewijs dat de combinatie van manueel therapie en oefentherapie effectiever is dan oefentherapie alleen bij arthrose van de knie en de schouder. Bang et al 2000, Deyle et al 2000.
• Er is een categorie 1 bewijs voor klachtenvermindering en functieverbetering bij coxarthrose door het onderhouden van fysieke activiteit. Roddy et al 2005.

Bij onze zoekactie in de literatuur, ter invulling van de best evidence inhoud van oefentherapie bij coxarthrose, passeerden een aantal Nederlandse oefenprogramma’s de revue. Een voorbeeld hiervan is het duidelijk beschreven behandelingsprincipe van van Wingerden (Bindweefsel in de revalidatie), dat verklaard wordt vanuit een kraakbeenfysiologisch denkmodel. Dergelijke theorieën worden wetenschappelijk vooralsnog niet ondersteund en vallen daardoor onder een legitimering op het niveau van een expert opinion. Anderzijds zijn er verschillende interventieprogramma’s voorhanden die zich richten op de behandeling bij artritis of reumatische aandoeningen en die direct toepasbaar zijn in de praktijk. Brady et al 2003hebben naar deze programma’s een literatuurstudie uitgevoerd. De programma’s werden geïncludeerd als er gepoogd was het effect ervan te objectiveren middels evaluatie. Dit leverde negen interventieprogramma’s op, waarvan er zes betrekking hadden op de behandeling van patiënten met arthrose. Deze programma’s werden verdeeld in twee categorieën:

1. Zelfmanagement educatie

• ASHC: Arthritis Self Help Course
• BONE-UP: Bone up on arthritis
• SMART: Self Management Arthritis Treatment

2. Oefentherapie en fysieke activiteit

• PACE: People with Arthritis Can Exercise
• Joint efforts
• Aquatics: Arthritis foundation aquatics program

De ASHC is het best onderbouwd met betrekking tot de effectiviteit en de kostenanalyse. Het onderzoek is echter alleen gericht op het behandelen van blanke vrouwen van middelbare leeftijd met een afgeronde opleiding. Naar de PACE en de Aquatics zijn minder wetenschappelijke studies gedaan. Het aanwezige bewijs lijkt echter veelbelovend. Brady et al 2003 geven aan dat er naar deze programma’s meer onderzoek nodig is met betrekking tot de effectiviteit, de kostenanalyse en de disseminatie. De overige interventieprogramma’s zijn onvoldoende onderzocht om uitspraken te kunnen doen over hun effectiviteit. Bovendien zijn de bovengenoemde programma’s ontwikkeld in het Engels en is er geen transcultureel onderzoek bekend over de effectiviteit van deze programma’s bij een Nederlandse populatie.

Ook de KNGF richtlijn erkent het matige bewijs naar een optimale inhoud van de oefentherapeutische interventie bij coxarthrose en draagt onder andere het, door TNO ontwikkelde, interventieprogramma ‘Hup met de heup’ aan als alternatief. Hiernaar zijn twee RCT’s (Tak et al 2005,Hopman-Rock et al 2000 en een implementatiestudie de Jong et al 2004 uitgevoerd. Dit programma is gebaseerd op het ASHC (Lorig en Fries 1995) en een probleemanalyse, die de rol van fysieke activiteit en oefeningen inventariseerde bij arthrotische pijn van de heup of knie (Hopman–Rock 1997). Er wordt geconcludeerd dat het programma een positief effect heeft op pijn en heupfunctie (Hopman-Rock et al 2000). Het programma schiet echter tekort in een pro-actieve follow-up interventie en in de selectie van de juiste patiëntenpopulatie (Tak et al 2005). De implementatiestudie indiceert de ecologische validiteit van beide programma’s (heup en knie), waaruit blijkt of de, onder gecontroleerde condities, geteste programma’s vergelijkbare uitkomsten produceren in real-life condities. Vooral een vermindering van pijn is waarneembaar, waarbij pijn een indicator is voor genoten kwaliteit van leven en reden is om contact op te nemen met een medicus (de Jong et al 2004). De studie omvat echter een kleine patiëntenpopulatie en is net als de andere onderzoeken naar dit interventieprogramma uitgevoerd door dezelfde instantie als de ontwerpers ervan. Hierin zitten mogelijk tegenstrijdige belangen.

Naast dit protocol is er door NIVEL in samenwerking met het NPI het protocol “Oefentherapie bij arthrose van heup of knie” ontwikkeld. van Baar et al 1999 heeft in twee RCT’s gebruik gemaakt van dit protocol. Hierin is het effect van oefentherapie bij patiënten met gonarthrose en coxarthrose op de korte en lange termijn (12 weken, 24 weken, 36 weken) onderzocht. Er wordt geconcludeerd dat oefentherapie effectief is in het verminderen van pijn en beperkingen. Tevens worden de door de patiënt ervaren effectiviteit en kracht van de heup musculatuur als beïnvloedbare factoren genoemd. Echter deze effecten verminderen in verloop van tijd en verdwijnen uiteindelijk. Recentelijk is er een proefschrift verschenen van Veenhof et al 2006 over de effectiviteit van BGA (behavioral graded activity; gedragsgeoriënteerde oefentherapie) in vergelijking tot reguliere fysiotherapie bij patiënten met coxarthrose zoals beschreven in de richtlijn van het KNGF. De algemene conclusie naar aanleiding van dit proefschrift is dat deze benaderingswijze vergelijkbare resultaten geeft als reguliere fysiotherapie. Tevens wordt er momenteel gewerkt aan een landelijke implementatie van (groeps)interventies bij patiënten met coxarthrose door het KNGF, in samenwerking met TNO, PG en anderen. Op het moment van het verschijnen van dit BPO is de inhoud van de interventieprogramma’s nog niet beschikbaar.

In het kader van handelen volgens ‘best practice’ prefereert de projectgroep het protocol ontwikkeld door NIVEL/NPI voor de behandeling van patiënten met klachten ten gevolge van coxarthrose. Deze keuze is gebaseerd op een aantal punten;

• De visie van experts met betrekking tot de volgende componenten:
  • Individuele behandeling ten opzichte van groepsbehandeling.
  • Belang van het opnemen van neuromusculaire training in de behandeling.
  • De trainingsintensiteit en de trainingsprikkels.
• Het behouden van een intern consistente biopsychosociale benadering van de coxarthrose patiënt, passend in het gehele best-practice ontwerp.
• De werkplek van de opdrachtgever.

Meetinstrumenten

In de literatuur worden veel verschillende meetinstrumenten gehanteerd voor dezelfde domeinen. Er is door de projectgroep besloten om de manueel therapeutische behandeling in de vorm van het protocol te evalueren op de volgende ICF-domeinen: functies en anatomische eigenschappen, activiteiten en persoonlijke factoren. Op basis van de literatuur, waaruit de state of the arts zijn opgesteld, is te verwachten dat het voorgestelde manueel therapeutisch behandelprotocol op deze domeinen veranderingen zal veroorzaken. Het ontworpen behandelprotocol gaat uit van een biopsychosociaal model. Echter, binnen de drie pijlers van het model richt het protocol zich enigszins meer op biomedische grootheden. Op basis van de literatuur, waaruit de state of the arts zijn opgesteld, is te verwachten dat het voorgestelde manueel therapeutisch behandelprotocol op deze grootheden veranderingen zal veroorzaken. Hierdoor heeft de projectgroep besloten zich, op het gebied van psychosociale aspecten, te beperken tot het meten van het domein van ‘persoonsfactoren’. Gezien de scope van het gedragsgeoriënteerde handelen volgens de KNGF richtlijn is meting van dergelijke factoren zeer relevant. De Ziekteperceptielijst IPQ-K de Raaij et al 2007 omvat al deze factoren en zal daarom worden gebruikt als evaluatief meetinstrument. Deze lijst is de Nederlandse versie van de Engelse IPQ-B, die goede klinimetrische kwaliteiten bezit. Hoewel de klinimetrische gegevens wellicht in de Nederlandse versie zullen afwijken van de originele versie kiest de projectgroep, uit oogpunt van toepasbaarheid en goede verwachtingen op het gebied van klinimetrische kwaliteit, voor het gebruik van deze lijst. De projectgroep stelt voor om net als de KNGF richtlijn zich te beperken tot het meten middels ‘self rating scales’. Meetinstrumenten als de ‘timed up and go test’ en de ‘6-minuten wandeltest’ worden veel gebruikt bij patiënten die een totale heup operatie hebben ondergaan. De patiëntengroep waarop het BPO zich richt bereikt vermoedelijk bij dergelijke testen de ‘ceiling’ van de scores wat de interpretatie van de resultaten bemoeilijkt. De KNGF richtlijn knie en heup arthrose stelt voor om de VAS-pijn te hanteren. In het onderzoek van Swinkels 2005 wordt behalve de VAS-pijn ook de VAS-stijfheid aanbevolen als valide instrumenten voor het evalueren van pijn en stijfheid. Voor meting van de gewrichtsmobiliteit bij coxarthrose wordt in verschillende studies het gebruik van een goniometer geadviseerd (Swinkels 2005, Holm et al 2000). Voor meting op activiteitenniveau prefereert het KNGF de Algofunctional Index. Er is in verschillende databanken gezocht naar meetinstrumenten die hun focus hebben op het domein van activiteiten. Hieruit bleek dat voor de Algofunctional Index een beperkte wetenschappelijke onderbouwing aanwezig is. Op basis van deze beperkte onderbouwing en het feit dat de projectgroep mening is dat deze vragenlijst onvoldoende praktisch toepasbaar is met betrekking tot het interpreteren van de scores is ervoor gekozen deze lijst niet te hanteren in dit best practice ontwerp. Vanuit de literatuur search kwam een aantal meetinstrumenten naar voren die niet in het Nederlands verkrijgbaar waren, waardoor ze werden geëxcludeerd. Als Nederlands verkrijgbare alternatieven werden de WOMAC, HHS, AIMS, SF-36 en de PSK gevonden. De PSK is van oorsprong gericht op meting bij aspecifieke lage rugklachten. De HHS, AIMS en de SF-36 worden in de literatuur zeer veel gehanteerd, waarbij voor de HHS echter geen overtuigend wetenschappelijk bewijs is (American Academy of Orthopaedic Surgeons 2003). De SF-36 wordt voornamelijk gebruikt in onderzoekspopulaties in tegenstelling tot het in het BPO beoogde individuele gebruik. De SF-36 en de AIMS blijken weliswaar zeer valide instrumenten (Swinkels 2005, Holm et al 2000), maar zijn gezien de uitgebreidheid niet gebruiksvriendelijk en overstijgen de door de projectgroep gestelde ICF domeinen. De Dutch - WOMAC echter is praktisch goed toepasbaar en bezit bovendien goede klinimetrische kwaliteiten (American Academy of Orthopaedic Surgeons 2003, Roorda et al 2003). Hierdoor prefereert de projectgroep dit meetinstrument boven de Algofunctional Index.

Behandelprotocol

Het door de projectgroep ontwikkelde manueel therapeutische behandelprotocol is een combinatie tussen hoofdzakelijk de manuele verrichtingen zoals beschreven en onderzocht door Hoeksma et al 2004 en de medische training zoals beschreven door van van Baar et al 1999. Deze combinatie tussen manuele therapie en oefentherapie blijkt uit onderzoek van Bang et al 2000en Deyle et al 2000 meer effectief dan oefentherapie alleen. Daarnaast wordt, zoals onder andere aangegeven door de KNGF Richtlijn, aandacht besteed aan psychosociale factoren (‘gedrag en levensstijl’), hetgeen van belang is voor een optimale uitkomst van het protocol en het langetermijneffect van de behandeling (van Baar et al 1999,Veenhof et al 2006 KNGF richtlijn knie en heup arthrose). Door het samenvoegen van bovengenoemde aspecten wordt een meer holistische benadering gecreëerd en wordt manueel therapie in een bredere context geplaatst. Hierdoor wordt ruimte gecreëerd voor het betrekken van psychosociale factoren, die eventueel van invloed kunnen zijn op de uitkomst van de behandeling. Door het hanteren van de best evidence in combinatie met best practice heeft er een aantal aanpassingen plaats gevonden om het protocol praktisch toepasbaar en implementeerbaar te maken op de werkvloer. Er is gekozen, wegens de bewezen superioriteit van manuele therapie ten opzichte van oefentherapie, om het volledige manueel therapie protocol te hanteren. Dit protocol wordt aangevuld met medische training (al dan niet in de vorm van huiswerkoefeningen)en bijeenkomsten gericht op gedrag en levensstijl en voor evaluatie middels de gehanteerde meetinstrumenten. Het totaal aantal behandelingen heeft een maximum van 9. Bij de totstandkoming van dit getal is rekening gehouden met onder andere de belasting van de patiënt en de financiële kosten (declaraties) die het protocol met zich meebrengt. De duur van de manueel therapeutische behandeling is 25 minuten, waarin tevens aandacht wordt gegeven aan medische training. In andere studies waarin een combinatie van manueel therapie en oefentherapie werd gegeven (Deyle et al 2000, Bang et al 2000) wordt een tijdsduur gebruikt van circa 30 tot 45 minuten. Wegens onze meer holistische behandeling van patiënten is het mogelijk dat eventueel extra tijd gewenst is voor het verstrekken van advies, voorlichting en begeleiding in het trainen van functionele vaardigheden teneinde een positieve levensstijl en gedrag te verkrijgen.