Lumbosacraal radiculair syndroom

Lumbosacraal radiculair syndroom (Engels : sciatica) is de term voor de pijn die gevoeld wordt door compressie van de zenuwwortels. Deze compressie kan verschillende oorzaken hebben. Meestal is de oorzaak een irritatie (ontsteking) van of compressie op de zenuwwortel door een discushernia. Het valt onder de specifieke lage rugklachten en kan dus in een DTF situatie een contraindicatie zijn.

Anamnese

In de anamnese kun je nagaan dat het een LRS betreft als de patient klaagt over :

• de pijn is schietend van karakter
• meer pijn in het been dan in de rug
• er is sprake van dermatomale klachtendistributie
• de pijn wordt geprovoceerd d.m.v. hoesten, niezen en/of perzen

Testen

NRP-diagnostiek. De anamnese is bij radixproblematiek veruit het meest adequate fysiotherapeutisch diagnosticum. Wanneer de volgende symptomen samen voorkomen, is er 80% positief voorspellende waarde voor NRP - De pijn is schietend van karakter - De pijn in het been is van een hogere intensiteit dan de pijn in de lage rug - Er is sprake van dermatomale klachtendistributie - De pijn wordt geprovoceerd door hoesten, niezen en/of persen Het lichamelijk onderzoek verhoogt de positief voorpellende waarde slechts naar 3%. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de volgende elementen: Straight leg raising test

Uitvoering: de fysiotherapeut voert anteflexie in de art. coxae uit terwijl de art. genus in volledige extensie blijft bij de op de rug liggende patiënt. Interpretatie: Indien er grimassen, afweerspanning en herkenbare pijn optreedt voor de 70 graden anteflexie, wordt er gesproken van het teken van Laseque. Dan is de test dus positief. Waarde: De sensitiviteit en specificiteit zijn onvoldoende (64% respectievelijk 57%) maar de kwantiteit der angulatie (heupflexie) is een determinant voor de ernst van de radixprikkeling: en daarmee kan dientengevolge het beloop van de aandoening in beeld worden gebracht. Door de tests van Bragard (dorsaalflexie enkel) en Neri (flexie CWK) aan de SLR toe te voegen, nemen sensitiviteit en specificiteit toe. Deze tests kan als volgt. Indien de SLR positief is gebleken, wordt de angulatie in een zodanige hoeveelheid teruggebracht tot het punt waarop het teken van Laseque niet meer aanwezig is. Op dat moment worden Bragard, Neri of beide toegevoegd. Keert het teken van Laseque dan terug, zijn de test(s) van Bragard dan wel Neri positief. Differerentiaal diagnostiek: De SLR is niet gemaakt als diagnosticum voor NRP, maar was een al bestaande test die later gebruikt werd om het teken van Laseque op te roepen. De test werd o.a. gebruikt om een hamstringverkorting aan te tonen. Indien de hamstrings zo verkort zijn dat de 70 graden angulatie niet wordt gehaald, voer dan spierrekkingen volgens Janda uit en voer de test daarna overnieuw uit. Verder kan ook een hypertone m. piriformis radixklachten geven. Dit toon je op dezelfde manier aan als de tests van Bragard en Neri: nu wordt er echter geen dorsaalflexie of nekflexie ingezet, maar een adductie en endorotatie in de heup. Is het teken van Laseque dan aanwezig, speelt een hypertone dan wel verkorte m. piriformis een rol bij het klachtenbeeld.

Vinger bodem afstand

Bij NRP, is de vingerbodemafstand doorgaans groter dan 25cm. Dit kun je opmeten d.m.v. een meetlint.

Reflexonderzoek kniepeesreflex: hypo/areflexie zijn indicatief voor NRP (patiënt in zit, benen laten afhangen) achillespeesreflex: hypo/areflexie zijn indicatief voor NRP (patiënt in buiklig, onderzochte onderbeen op rol)

Kennmusculatuuronderzoek L1 m. iliopsoas (‘gewone’ weerstandstest voor deze spier) L2 adductorengroep (‘gewone’ weerstandtest voor deze spier) L3 m. quadriceps femoris (patient met 1 been laten opstaan:contralaterale voet achter hak) L4 m. tibialis anterior (‘gewone’ weerstandtest voor deze spier) L5 m. extensor hallicus longus (‘gewone’ weerstandtest voor deze spier) S1 m. triceps surae (patient 10x unilateral calf raise laten maken) S2 m. gluteus maximus (‘gewone’ weerstandtest voor deze spier) D.m.v. bovenstaand onderzoek aangetoonde parese van een der spieren wijst op een radixprikkeling bij bijbehorend segment (zie bovenstaand). Kennmusculatuur onderzoek heeft 2 meerwaarden: de pure diagnostiek voor NRP, en het aantonen op welk niveau de radixprikkeling plaatsvind. Dit is belangrijk om te weten, omdat de gegevens uit het kennmusculatuuronderzoek dienen te correleren met de dermatomale klachtendistributie.

Interpretatie dermatomale klachtendistributie: L4: frontolateraal bovenbeen en knie, anteromediaal onderbeen naar mediale malleolus en binnenzijde voet en grote teen;

L5: posterolaterale zijde heup, via laterale zijde knie naar scheenbeen en boven- en onderzijde mediane deel voet, inclusief 1e, 2e, 3e en 4e teen; 
S1: gluteaalstreek, via dorsale zijde bovenbeen naar dorsolaterale zijde onderbeen en boven- en onderzijde laterale voetrand, inclusief kleine teen

Correleren deze 2 componenten van het fysiotherapeutisch onderzoek niet, dan dient malignitieit te worden overwogen. Dit is dus de eerste aandoeningsspecifieke rode vlag. De tweede aandoeningsspecifieke rode vlag zijn incontinentie problemen i.v.m. het cauda equina syndroom.

Overige differentiaal diagnostische overwegingen: Verschillen tussen een discushernia en kanaalstenose als mogelijke oorzaken van een lumbosacraal radiculair syndroom HNP Kanaalstenose Uitpuiling discus intervertebralis Vernauwing wervelkanaal met druk op myelum Acuut ontstaan Geleidelijk ontstaan Ontstaan op lagere leeftijd Ontstaan op oudere leeftijd Klachten unilateraal Klachten bilateraal Klachtenprovocatie bij zitten Klachtenprovocatie bij lopen Afwachtend beleid Geen afwachtend beleid Discectomie als operatieve ingreep Laminectomie als operatieve ingreep

NRP Referred pain Unilaterale pijn Bilaterale pijn Pijn dermatomaal bepaald (goed te lokaliseren) Pijn is niet dermatomaal bepaald (diffuus, vaag) Scherpe, schietende pijn Doffe pijn Pijn voorbij knie Pijn niet voorbij knie Let wel! NRP dient niet alleen van referred pain maar ook van perifere entrapment neuropathiën te worden gedifferentieerd!