Lumbosacraal radiculair syndroom
Lumbosacraal radiculair syndroom (Engels : sciatica) is de term voor de pijn die gevoeld wordt door compressie van de zenuwwortels. Deze compressie kan verschillende oorzaken hebben. Meestal is de oorzaak een irritatie (ontsteking) van of compressie op de zenuwwortel door een discushernia. Het valt onder de specifieke lage rugklachten en kan dus in een DTF situatie een contraindicatie zijn.
Anamnese
De volgende 4 symptomen samen vormen een sensitiviteit van 80% voor het lumbosacraal radiculair syndroom
- De pijn is schietend van karakter
- De pijn in het been staat op de voorgrond in vergelijking tot de pijn in de rug
- Er is sprake van dermatomale klachtendistributie
- De pijn wordt geprovoceerd d.m.v. hoesten, niezen en/of perzen
De anamnese is bij radixproblematiek veruit het meest adequate fysiotherapeutisch diagnosticum. Wanneer de 4 bovenstaande symptomen samen voorkomen, kunnen we spreken van een sensitiviteit van 80%
Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek verhoogt de positief voorpellende waarde slechts met 3%. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de volgende elementen:
Straight leg raising test
Uitvoering:
De fysiotherapeut voert anteflexie in de art. coxae uit terwijl de art. genus in volledige extensie blijft bij de op de rug liggende patiënt.
Interpretatie:
Indien er grimassen, afweerspanning en herkenbare pijn optreedt voor de 70 graden anteflexie, wordt er gesproken van het teken van Lasègue;. Dan is de test dus positief.
Waarde:
De sensitiviteit en specificiteit zijn onvoldoende (64% respectievelijk 57%) maar de kwantiteit der angulatie (heupflexie) is een determinant voor de ernst van de radixprikkeling: en daarmee kan dientengevolge het beloop van de aandoening in beeld worden gebracht. Door de tests van Bragard (dorsaalflexie enkel) en Neri (flexie CWK) aan de SLR toe te voegen, nemen sensitiviteit en specificiteit toe. Deze tests kan als volgt. Indien de SLR positief is gebleken, wordt de angulatie in een zodanige hoeveelheid teruggebracht tot het punt waarop het teken van Lasègue; niet meer aanwezig is. Op dat moment worden Bragard, Neri of beide toegevoegd. Keert het teken van Lasègue dan terug, zijn de test(s) van Bragard dan wel Neri positief.
Differerentiaal diagnostiek:
De SLR is niet gemaakt als diagnosticum voor NRP, maar was een al bestaande test die later gebruikt werd om het teken van Laseque op te roepen. De test werd o.a. gebruikt om een hamstringverkorting aan te tonen. Indien de hamstrings zo verkort zijn dat de 70 graden angulatie niet wordt gehaald, voer dan spierrekkingen volgens Janda uit en voer de test daarna overnieuw uit. Verder kan ook een hypertone m. piriformis radixklachten geven. Dit toon je op dezelfde manier aan als de tests van Bragard en Neri: nu wordt er echter geen dorsaalflexie of nekflexie ingezet, maar een adductie en endorotatie in de heup. Is het teken van Lasègue; dan aanwezig, speelt een hypertone dan wel verkorte m. piriformis een rol bij het klachtenbeeld.
Meting van de vingerbodemafstand
Bij NRP, is de vingerbodemafstand doorgaans groter dan 25cm. Dit kun je opmeten d.m.v. een meetlint.
Reflexonderzoek
- kniepeesreflex: hypo/areflexie zijn indicatief voor NRP (patiënt in zit, benen laten afhangen)
- achillespeesreflex: hypo/areflexie zijn indicatief voor NRP (patiënt in buiklig, onderzochte onderbeen op rol)
Kennmusculatuuronderzoek
- L1 m. iliopsoas (‘gewone’ weerstandstest voor deze spier)
- L2 adductorengroep (‘gewone’ weerstandtest voor deze spier)
- L3 m. quadriceps femoris (patient met 1 been laten opstaan:contralaterale voet achter hak)
- L4 m. tibialis anterior (‘gewone’ weerstandtest voor deze spier)
- L5 m. extensor hallicus longus (‘gewone’ weerstandtest voor deze spier)
- S1 m. triceps surae (patient 10x unilateral calf raise laten maken)
- S2 m. gluteus maximus (‘gewone’ weerstandtest voor deze spier)
D.m.v. bovenstaand onderzoek aangetoonde parese van een der spieren wijst op een radixprikkeling bij bijbehorend segment (zie bovenstaand). Kennmusculatuur onderzoek heeft 2 meerwaarden: de pure diagnostiek voor NRP, en het aantonen op welk niveau de radixprikkeling plaatsvind. Dit is belangrijk om te weten, omdat de gegevens uit het kennmusculatuuronderzoek dienen te correleren met de dermatomale klachtendistributie in die zin, dat de uitslagen niet meer dan 1 segment mogen wijken
Sensibiliteitsonderzoek
- L4: frontolateraal bovenbeen en knie, anteromediaal onderbeen naar mediale malleolus en binnenzijde voet en grote teen;
- L5: posterolaterale zijde heup, via laterale zijde knie naar scheenbeen en boven- en onderzijde mediane deel voet, inclusief * 1e, 2e, 3e en 4e teen;
- S1: gluteaalstreek, via dorsale zijde bovenbeen naar dorsolaterale zijde onderbeen en boven- en onderzijde laterale voetrand, inclusief kleine teen
Correleren de gegevens uit het kennmusculatuur onderzoek en het sensibiliteitsonderzoek niet, dan dient malignitieit te worden overwogen. Dit is dus de eerste aandoeningsspecifieke rode vlag. Dit kan als volgt worden verklaard. Een LRS doet zich doorgaans voor op of L4/L5 compressie, of L5/S1 compressie (op basis van een discushernia/kanaalstenose). Indien er sprake is van bijv. een tumor, kunnen meerdere of, beter gezegd, verder uit elkaar gelegen segmenten zijn aangedaan, waardoor de gegevens uit het kennmusculatuur en sensibiliteitsonderzoek niet correleren, in die zin dat ze meer dan 1 segment van elkaar wijken. De tweede aandoeningsspecifieke rode vlag zijn incontinentie problemen i.v.m. het cauda equina syndroom.
Overige differentiaal diagnostische overwegingen
Radiculaire pijn dient niet te worden verward met referred pain. Bij referred pain is er doorgaans sprake van doffe, niet duidelijk te lokaliseren pijn in beide benen die niet verder komt dan de knie; bij de radiculaire pijn is er sprake van scherpe, goed te lokaliseren dermatomaal bepaalde pijn in een been die wel verder komt dan de knie. Referred pain in de onderste extremiteit komt o.a. voor bij coxartrose, aspecifieke lage rugklachten en problemen aan het SI-gewricht. Let wel: radiculaire pijn is iets anders dan de pijn t.g.v. een perifere entrapment neuropathie, en dientengevolge dienen ook deze twee te worden gedifferentieerd.
Kanaalstenose en een discushernia zijn de 2 meest voorkomende oorzaken van een LRS: in symptomatologie veranderen zij. Zo ontstaat een LRS op basis van een kanaalstenose doorgaans op hogere leeftijd; de LRS op basis van een discushernia op lagere. Verder verergen de klachten bij een LRS op basis van een kanaalstenose bij lumbale extensie en reduceren bij lumbale flexie: bij een discushernia is dit juist andersom.
LRS op basis van een kanaalstenose (ook wel: neurogene claudicatio) kan makkeijk van claudicatio intermittens worden gedifferentieerd door een fietstest: bij neurogene claudicatio vergroot de maximale fietsafstand bij lumbale flexie; bij intermitterende claudicatio maakt dit niet uit.
Prognose
Het lumbosacraal radiculair syndroom heeft over het algemeen een gunstige prognose. Na 3 maanden is 60% hersteld, na een jaar is 70% hersteld. Mensen die niet volledig herstellen, maken vaak wel vooruitgang door.
Behandeling
Gezien de discrepantie tussen de ernst van de klachten enerzijds en de gunstige prognose anderzijds, is geruststelling belangrijk. Vroeger werden bijna alle gevallen van een lumbosacraal radiculair syndroom geopereerd, nu niet meer. De enige absolute indicatie is het cauda equina syndroom. Een relatieve indicatie zou kunnen zijn ernstige parese in verhouding tot het ADL van de patiënt. Bij het geval van een discushernia wordt een partiële discectomie uitgevoerd, bij een kanaalstenose een partiële laminectomie. Fysiotherapeuten spelen met name een grote rol in de peri-operatieve begeleiding.