Hernia nuclei pulposi
Hernia nuclei pulposi (ook rughernia of hernia van de tussenwervelschijf), in de geneeskunde ook vaak afgekort tot HNP, is een aandoening van de rug waarbij de tussenwervelschijf uitstulpt. Hierbij kunnen zenuwen bekneld raken, waarbij ernstige pijn kan ontstaan, of zelfs uitval van de zenuw, resulterend in spierfunctieverlies (bijvoorbeeld onvermogen de voet naar de scheen toe te trekken) of een 'doof' gevoel. De pijn kan mild zijn maar ook zo ernstig dat de patiënt slechts op handen en voeten naar de WC kan kruipen.
Anatomie
De wervelkolom bestaat uit 7 nekwervels, 12 borstwervels, 5 lendenwervels en het heiligbeen. De wervels zijn van elkaar gescheiden door een tussenwervelschijf zodat de wervelkolom bewegingsvrijheid krijgt. De tussenwervelschijf bestaat uit een taai buitenste omhulsel dat vezelig is met een gelei-achtige kern. Bij grote belasting kan de omhulling scheuren en de gelei-achtige kern naar buiten stulpen. In het wervelkanaal bevindt zich het ruggenmerg, waaruit de segmentale zenuwen ontspringen. De oorsprong van zo'n zenuw heet de zenuwwortel. De uitpuilende kern van de tussenwervelschijf kan op de zenuw drukken waar deze tussen de wervels door het wervelkanaal verlaat. In zeldzame gevallen kan hij op een aantal zenuwen in het ruggenmergskanaal zelf drukken. Dit is een spoedgeval (caudasyndroom). De meeste hernia's (90%) ontstaan tussen de 3e, 4e en 5e lendenwervel, of tussen de 5e lendenwervel en het heiligbeen. Dit zijn ook de zwaarst belaste tussenwervelschijven.
Oorzaak
Er is niet echt een duidelijke oorzaak van HNP. In sommige families komt het meer voor dan in andere, en er is bijvoorbeeld niet aangetoond dat zwaar werk en veel tillen vaker tot een HNP leidt. Niettemin is iedere individuele hernia toch het gevolg van een letsel dat door een grote drukverhoging in de tussenwervelschijf ontstaat, meestal bij zwaar tillen of een ongewone beweging. Dit kan ook optreden bij ongetrainde mensen die niet geregeld zwaar werk doen.
Diagnose
De diagnose kan worden vermoed door een aantal verschijnselen:
- meestal is er pijn in de rug.
- wortelprikkeling van een of meer uittredende zenuwen, die zich meestal uit door uitstralende pijn in een been tot beneden het niveau van de knie.
- de pijn wordt erger als er aan de betreffende zenuw getrokken wordt, b.v. door het op de rug liggend gestrekt optillen van het betrokken been (proef van Lasègue).
- verminderde spierrekkingsreflexen in het aangedane segment (bij een hernia van de 5e lendenwervel b.v. vaak een verlaagde kniepeesreflex.
- het wordt vaak erger bij Hoesten, Niezen en/of Persen (HNP).
De diagnose kan met zekerheid worden gesteld door:
- MRI (Magnetic Resonance Imaging), een techniek die de het CT scan en de caudagrafie vrijwel volledig heeft verdrongen.
Bij lang niet iedereen bij wie aan een HNP wordt gedacht wordt dit vermoeden door de MRI-scan bevestigd.
Therapie
De meeste gevallen van HNP worden, net als de meeste andere soorten lage rugpijn, vanzelf beter door het laten verstrijken van tijd. Het houden van bedrust wordt niet aangeraden; soms kan de patiënt echt niet anders maar de genezing wordt er eerder door vertraagd dan bespoedigd; dit is in vergelijkend wetenschappelijk onderzoek aangetoond. Algemeen wordt aanbevolen pijnstillers te nemen en daarnaast zoveel mogelijk actief te blijven maar geen activiteiten langdurig te doen. Dat houdt in geregeld afwisselen van de lichaamshouding tussen liggen, staan, zitten, en lopen. Niet zwaar tillen en voorzichtig bukken. De normale werkzaamheden proberen geleidelijk te hervatten in de loop van een of enkele weken. Hierbij liever uitgaan van een vast, tijdsgebonden schema dan te wachten tot men pijnvrij wordt of stoppen met bewegen als men pijn krijgt: dit is niet verstandig; er ontstaat snel een vicieuze cirkel met spierpijn, gespannen spieren en bewegingsangst. Fysiotherapie heeft in het acute stadium geen bewezen nut. Bij de behandeling later en de preventie van een volgende episode ligt dit anders. Met name een goede conditie van de spieren van de wervelkolom en de buikspieren (!) werken dan preventief.
Ingeval de klachten lang duren (langer dan ca. 6 weken) kan worden besloten tot operatief ingrijpen. Dit is meestal niet nodig; afhankelijk van het land waarin de lijder woont is de kans op een operatie ongeveer 3% (Schotland) tot 20% (VS) procent (in Nederland ongeveer 5 a 6 %). Kijkt men op langere termijn (>1 jaar), dan verschillen de resultaten niet significant tussen landen waar men spoedig of landen waar men laat opereert. De patiënt heeft echter vaak (onterecht) het idee dat operatie een wondermiddel is en dringt er vaak sterk op aan te worden geopereerd. Frappant detail is dat operaties bij rokers eerder nodig blijken, en slechtere resultaten geven dan bij niet-rokers. De absolute operatie-indicatie is indien er verlammingsverschijnselen ontstaan. Het uitvallen van de sluitspieren (caudasyndroom) is bijna altijd reden voor een spoedoperatie. De relatieve operatie-indicatie is indien er zoveel pijn bestaat dat de patiënt niet meer goed kan functioneren. Een herniaoperatie wordt altijd onder narcose of onder spinale anesthesie (alleen verdoving van de lendenwervelkolom en de benen via een prik in de rug) uitgevoerd, waarbij de patiënt op de buik of in knie-elleboog houding ligt.
Het ook in mogelijk om een in een kliniek in München ontwikkelde methode, de endoscopische operatie van een hernia via de zijkant (via het foramen) onder plaatselijke verdoving in dagbehandeling te ondergaan. De operatie wordt niet erkend en niet vergoed door verzekeraars. Deze methode wordt de Percutane Transforaminale Endoscopische Discectomie (P.T.E.D.) genoemd. Hierbij wordt door een kleine opening van 8 mm de hernia verwijderd en kan de patiënt enkele uren na de ingreep weer lopend en in negen van de tien gevallen zonder pijn in het been de kliniek weer verlaten. Omdat er door een kleine incisie (snede) via de zijkant wordt geopereerd is het herstel sneller en de kans op ontwikkeling van littekenweefsel kleiner. Omdat bij deze ingreep via de zijkant wordt geopereerd is deze methode ook heel erg geschikt bij recidief hernia's (hernia's ontstaan op de zelfde plaats waar vroeger al eens van achteren werd geopereerd en waarbij vaak littekenweefsel is ontstaan die een tweede ingreep technisch moeilijker maakt en risicorijker is. Ook biedt deze methode voordelen voor patiënten met een slechtere gezondheid omdat de belasting voor bij voorbeeld het hart geringer is.
In Nederland is inmiddels de endoscopische behandeling via de zij van hernia's van de lendenwervelkolom in dagbehandeling onder plaatselijke verdoving al een ruime ervaring opgebouwd(al bijna 600 geopereerde patienten) in de Rugkliniek Iprenburg in Veenhuizen.
Andere therapieën kunnen zijn het benaderen van de tussenwervelschijf via een naald (de zogenaamde chemonucleolyse die in Nederland sinds enkele jaren niet meer mogelijk is), of de microtube methode, ook een ingreep via de achterste benadening.
Operatief ingrijpen wordt vrijwel altijd gevolgd door fysiotherapie, er op gericht de patiënt weer volledig te mobiliseren.