CANS

CANS is een afkorting voor Complaints of the Arm Neck and/or Shoulder.

Geschiedenis

Vanuit de middeleeuwen zijn al beschrijvingen bekend over werkgebonden pijnklachten en andere symptomen in de nek- en armregio. Met de komst van de industrialisatie (één werknemer doet slechts een deel van het werk in het productieproces) wordt dit klachtenbeeld in toenemende mate gesignaleerd. Het veelvuldig werken aan de computer is hiervan een hedendaags voorbeeld. Frequent kracht moeten zetten en/of repeterende armbewegingen lopen als een rode draad door de benamingen heen die men aan deze klachten geeft.

Blijkbaar gaat het om een niet eenvoudig te begrijpen klachtenpatroon, want er zijn allerlei benamingen voor, waarbij het soms onduidelijk is of men hieronder hetzelfde verstaat. In bijvoorbeeld de VS spreekt men van CTD (Cumulative Trauma Disorders), in het VK Gebruikt men naast RSI Work Related Upper Limb Disorders (WRULD). In de wetenschappelijke literatuur komt ook de term Work Related Upper Extremity Musculoskeletal Disorders (WRUEMD) voor. Andere namen zijn cervicobrachial syndrome, occupational cervicobrachial disorder (Japan, Zweden) en occupational overuse syndrome (Australië). Ongetwijfeld is deze opsomming niet volledig.

Terminologie

Het medisch domein kent wat betreft naamgeving aan aandoeningen een grote variëteit aan achtergronden, en dit is niet gebaseerd op een eenduidige classificatie. De ziekte van Parkinson bijvoorbeeld is een neurologisch ziektebeeld genoemd naar zijn eerste medische beschrijver James Parkinson. In dit soort situaties waren het de collega-medici die uit respect voor een originele publicist het ziektebeeld naar zijn of haar achternaam zijn gaan noemen. Deze vorm is in onbruik geraakt, niet in het minst omdat het tegenwoordig vaak een team van deskundigen is, dat als eerste ergens over publiceert. Soms worden ziektebeelden benoemd naar de uitlokkende activiteit (bidknie), soms naar wie je de klacht aandoet (hangman’s fracture, beulsfractuur), naar de plaatsnaam waar het ziektebeeld voor het eerst is waargenomen (ziekte van Lyme, tekenbeetziekte), of wie getroffen werden door het ziektebeeld (veteranenziekte, bacteriële longontsteking).

Alle bovengenoemde voorbeelden hebben gemeen dat men zonder achtergrondkennis niet aan de terminologie kan aflezen, wat het ziektebeeld precies inhoudt. Wat dat betreft schept een benaming die rechtstreeks verwijst naar de pathologie direct duidelijkheid (osteosarcoom, kwaadaardige bottumor).

Vervolgens kent men nog de nadere aanduidingen ‘ziekte’ en ‘syndroom’. Een syndroom onderscheidt zich van een ziekte indien de oorzaak niet begrepen wordt. Daardoor kenmerkt een syndroom zich door een beschrijving van samenlopende symptomen en soms zonder tekens (objectief waarneembare grootheden), terwijl een ziekte begrepen wordt en vrijwel altijd tekens heeft. Helaas wordt dit scherpe onderscheid niet consequent gehanteerd en vooral niet als later inzicht ontstaat wat de oorzaak is van het oorspronkelijke syndroom. Voorbeelden hiervan zijn het syndroom van Down (trisomie 21) en AIDS (virus).

CANS versus RSI

In Nederland is voor de klachten in het arm-nek-schouderbegebied de afkorting RSI (Repetitive Strain Injury) ingeburgerd.Hier zijn later twee onderklassen aan toegevoegd, specifiek en aspecifiek. De benaming RSI doet echter onrecht aan de aandoening. Soms is er sprake van een statische houding die de klachten uitlokt in plaats van repeterende bewegingen. Strain duidt op weefselschade en dat is tot heden nog niet aangetoond en van een injury is geen sprake.

De Gezondheidsraad heeft in 2000 een rapport doen verschijnen en maakt daarin eveneens melding van problemen rond definiëring. Uiteindelijk heeft men gekozen voor de volgende omschrijving:

“RSI is een tot beperkingen of participatieproblemen leidend klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand of een combinatie hiervan. Het syndroom kenmerkt zich door een verstoring van de balans tussen belasting en belastbaarheid, voorafgegaan door activiteiten met herhaalde bewegingen of een statische houding van één of meer van de genoemde lichaamsdelen.”

Vanuit de bestaande onduidelijkheid heeft het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat (AKB), in samenspraak met 11 medische en paramedische beroepsgroepen, consensus bereikt over de terminologie en besloten het RSI-klachtensyndroom in het vervolg CANS te noemen. Indien klachten in het betreffende gebied te herleiden zijn tot een concreet ziektebeeld met o.a. tekens, wordt dit ‘specifieke CANS’ genoemd (bijvoorbeeld instabiliteit van de schouder). Al het overige wordt -uiteraard met uitsluiting van andere pathologie zoals bijvoorbeeld cervicaal wortelsyndroom, reumatiode artritis, tumoren, fracturen- met de term ‘aspecifieke CANS’ aangeduid. Deze stellingname in de terminologie lijkt triviaal maar is uiterst essentieel, want vrijwel alle wetenschappelijke literatuur gaat juist mank aan onvergelijkbare en niet eenduidige terminologie. Als gevolg hiervan bestaat onder andere veel verwarring over de beste preventie en behandeling bij dit soort klachten.

Inmiddels is kritiek ontstaan op de CANS–classificatie (specifiek en aspecifiek) omdat deze te nietszeggend zou zijn. Helaas sluit dit wel aan bij het gegeven dat nog heel veel onbekend is over met name aspecifieke CANS. Onjuiste, suggestieve en containerachtige terminologie (klachten die niet specifiek aan werk gekoppeld zijn), levert geen bijdrage aan wetenschappelijk onderzoek en aan wat uiteindelijk het beste voor de patiënt en/of werknemer is. Het zal moeten blijken of deze classificatie internationaal geaccepteerd zal worden.

Aspecifieke CANS

Aetiologie

Frequent zich herhalende bewegingen van de armen/handen zijn een risicofactor. Soms echter ontstaan de klachten juist bij een statische houding zonder accent op repeterende bewegingen. Bij vrouwen komen de klachten vaker voor; ervaren stress en werkdruk leveren een bijdrage aan een verhoogd risico. Het is nog onduidelijk of plichtsgetrouwe en perfectionistische werknemers meer risico lopen.

Uitkomsten van prevalentie-schattingen voor RSI-klachten zijn erg afhankelijk van de vraagstelling en de methodologie van het onderzoek ter zake. Voor RSI in Nederland zijn uitsluitend gegevens beschikbaar uit onderzoek met behulp van vragenlijsten (zelfgerapporteerde gegevens). Als geen onderscheid naar ernst en duur van de klachten wordt gemaakt, ligt de prevalentie van klachten tussen de 20 en 40 procent per jaar. (bron: rapport Gezondheidsraad)

Symptomen

Met inachtneming van het gebrek aan eenduidige terminologie, valt toch wel een grootste gemene deler te geven over de symptomen bij aspecifieke CANS: pijn, stijfheid, tintelingen, onhandigheid en krachtsverlies op één of meerder plaatsen in de nek, schouder of bovenste extremiteit. De symptomen kunnen dubbelzijdig voorkomen.

Verklaring

Er is op weefselniveu geen verklaring voor aspecifieke CANS. Gegevens uit de epidemiologie en symptomen hebben echter wel tot velerlei hypothesen geleid en vervolgens daarvan afgeleide therapieën. Voor zover interventies enig effect hebben, wordt hierbij nogal eens de fout gemaakt dat daarmee de hypothese bewezen is.

Een invloedrijke hypothese over het ontstaan van klachten ten gevolge relatief laag-intensieve belasting is de ‘Cinderella of Assepoester hypothese’. Deze is gebaseerd op de overweging dat de belasting van een spier niet homogeen verdeeld is over de spiervezels. Spiervezels worden gerekruteerd in volgorde van de grootte van de motorunit (een zenuwcel met de door deze cel geactiveerde spiervezels) waartoe zij behoren Dit zogenoemde ‘size principle’ impliceert dat kleine motor units met type I vezels continu geactiveerd zullen blijven wanneer langdurige taken worden uitgevoerd. In de rapportage van de Gezondheidsraad werd het vermoeden geuit dat klachten ontstaan door schade aan type I spiervezels met als waarschijnlijk mechanisme een aantal door Calcium ophoping geïnitieerde processen. Nader fundamenteel onderzoek naar deze hypothese is nodig. Ook bij deze hypothese blijft de waarneming overeind, dat lang niet iedereen onder dezelfde belastende omstandigheden aspecifieke CANS ontwikkeld. Eveneens zegt deze hypothese vooralsnog ook niets waarom bij sommigen de klachten chronisch worden.

Er is wel overeenstemming dat er hier een samenspel is tussen fysieke en psychische factoren. Misschien is dat de reden voor de nodige apologetiek rond dit onderwerp.

Therapie

De wetenschappelijke literatuur laat een groot scala aan behandelingen zien voor CANS. Nadere beschouwing toont ook hier dat de variëteit aan geïncludeerde symptomen en het door elkaar lopen van specifieke en aspecifieke CANS, het bijna onmogelijk maakt om een uniforme uitspraak te doen over de te volgen therapeutische aanpak. Veelal komt uit wetenschappelijk onderzoek geen, tegenstrijdig of slechts beperkt bewijs voor toegepaste interventies zoals:

• andere invoermiddelen
• spraakherkenning
• pauzes
• werkrusttijden
• ergonomische gereedschappen
• maatregelen verlaging van werkdruk
• organisatorische maatregelen
• voorlichting
• bedrijfsbewegingsprogramma’s
• joystick muis
• split toetsenbord
• aangepast meubilair met armondersteuning
• multidisciplinaire interventies
• cognitieve training
• metseltafels

Er is matig bewijs voor ergonomische training. Sterk bewijs is er helaas voor geen enkele interventie. Mogelijk zal nader wetenschappelijk onderzoek, met betere in- en exclusiecriteria, naar genoemde interventies meer duidelijkheid verschaffen.

Een voorbeld hiervan is het onderzoek gedaan door Erik Peper van de San Francisco State University waaruit blijkt dat werknemers die de aangeleerde vaardigheden bij zichzelf toepassen, een significante vermindering van symptomen en klachten kunnen bewerkstelligen. (Peper, E., Gibney, K.H. & Wilson, V. (2005). Integrated group training with sEMG feedback to reduce discomfort at the computer: A controlled outcome study with a nine month follow-up. Presented at the 9th annual meeting of the Biofeedback Foundation of Europe, Hasselt, Belgium. Abstract published in: Applied Psychophysiology and Biofeedback, 30 (2), 157-158.)

Ondanks dat er nog veel gebrek is aan gegevens en wetenschappelijk bewijs, is het toch mogelijk een behandeling voor aspecifieke CANS te geven gebaseerd op Best Evidence en dat omvat:

 meer dimensionale analyse van het gezondheidsprobleem
 analyse van werkplekfactoren (ergonomie, werkorganisatie)
 analyse van psychosociale factoren zoals werkstijl, werkdruk, werkstress en werkbeleving
 EMG-feedback bij de diagnostiek, behandeling en preventie
 lichaamsbewustwording en stressmanagement
 beïnvloeding van herstelbelemmerend gedrag

Omgekeerd is een patiënt er niet mee geholpen indien een behandelaar zijn behandelplan ent op onbewezen uitgangspunten (na uitgebreid internationaal onderzoek) zoals lokale weefselschade.

Specifieke CANS

1. Bicepspees tendinose
2. Bursitiden rond de elleboog
3. Carpaaltunnelsyndroom
4. Cervicale hernia
5. Cubitaal tunnelsyndroom
6. Ziekte van Dupuytren
7. Epicondylitis lateralis cubiti
8. Epicondylitis medialis cubiti
9. Frozen shoulder
10. Guyon kanaalsyndroom
11. Instabiliteit van de schouder
12. Instabiliteit van de elleboog
13. labrum glenoidale laesie
14. Lokale artritis (geen RA) in een gewricht van de bovenste extremiteit
15. Oarsman's wrist
16. Radiaal tunnelsyndroom
17. Raynaud's fenomeen
18. Rotator cuff scheuren
19. Subacromiaal impingementsyndroom (rotator cuff syndroom, tendinosen en bursitiden rond de schouder)
20. Sudeckse dystrofie
21. Suprascapulaire compressie
22. Triggerfinger
23. Ziekte van De Quervain

Externe link

• RSI Patiëntenvereniging