Reuma

Reumatoïde artritis of R.A. is een ontsteking van het synovium in gewrichten, die bij 1 à 2 % van de bevolking voorkomt. Regelmatig zijn ook peesscheden en slijmbeurzen bij het ontstekingsproces betrokken. De term reuma omvat in de volksmond (en in de terminologie van de reumastichting) vele ziekten. Reumatoïde artritis, artrose, fibromyalgie, de ziekte van Bechterew en jicht zijn een paar voorbeelden. Voor artsen is 'reuma' echter meestal specifiek een aanduiding voor reumatoïde artritis.

De oorzaak is de vorming van lysosomale enzymen (afbrekende enzymen oftewel hydrolytische enzymen) die ter plekke worden geproduceerd door cellen van het immuunsysteem, dus betreft het een auto-immuunproces. Deze resembleert een type IV hypersensitiviteits reactie, vanwege de betrokkenheid van CD4 T-cellen (TH1 en TH2 cellen) en die van CD8 cytotoxische T-cellen bij respectievelijk de bevordering van vernietiging door macrofagen en B-cellen van het immuunsysteem en apoptose (geprogrammeerde celdood). Hoewel zeer velen in de bevolking gewrichtsklachten hebben die ze met 'reuma' aanduiden, is RA in strikte zin relatief zeldzaam, en gaat gepaard met alle ontstekingsreacties: pijn/zwelling/warmte/roodheid en functieverlies tot en met vergroeiing van de aangedane gewrichten. Naast gewrichten kan RA echter vrijwel alle orgaansystemen aantasten. De meeste mensen met RA kunnen met de huidige stand van behandeling een redelijk normaal leven leiden. Er is echter een kleine groep patiënten die op den duur ernstig geïnvalideerd raakt.

De beperkingen die mensen ervaren in het dagelijks leven worden niet alleen beïnvloed door de ernst van de reuma of afwijkingen van het gewricht. De wijze waarop mensen met de ziekte omgaan bepaald mede in hoeverre er beperkingen in het dagelijkse leven wordt ervaren. Hierbij lijkt ziekteperceptie een rol te spelen (1,2).

Diagnose

Reumatoïde artritis is (nog) een klinische diagnose, die wordt gesteld op de klachten en verschijnselen van de patiënt, zonder dat laboratoriumonderzoek daar een grote rol bij speelt. De Amerikaanse reuma-associatie hanteert de volgende citeria:

5 van de volgende moeten tenminste zes weken aanwezig zijn:

• stijve ledematen, vooral in de ochtend > 1 uur;
• pijn in tenminste 1 gewricht bij beweging;
• zwelling door verdikking van weke delen in tenminste 1 gewricht;
• tenminste een ander gewricht met zwelling van de weke delen;
• slecht mucineprecipitaat uit synoviale vloeistof;
• karakteristieke histologische veranderingen in het synovium;
• karakteristiekek histologie van noduli;

Daarbij mogen er geen andere aandoeningen zijn die de klachten verklaren.

Er zijn niet zo lang geleden antistoffen ontdekt die alleen bij mensen met reumatoïde artritis lijken voor te komen, de anti-CCP. (CCP = cyclic citrullinated peptide). Anti-CCP in het bloed betekent meestal dat iemand R.A heeft of R.A zal krijgen. Dit is een veel nuttiger test dan de al veel langer bekende 'reumafactor' die in tegenstelling tot wat de naam suggereert niet of nauwelijks hulp biedt bij het stellen van de diagnose.

Voor het stellen van de diagnose reumatoïde artritis is röntgenonderzoek in de regel niet noodzakelijk. Alleen indien de patiënt op basis van gegevens verkregen door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek niet geheel voldoet aan de criteria voor het stellen van de diagnose reumatoïde artritis én de latexfixatietest een negatieve uitslag oplevert, kunnen röntgenologisch vastgestelde erosies de doorslag geven bij het stellen van de diagnose. Röntgenonderzoek blijft in dit geval beperkt tot de handen/polsen en de voorvoeten, omdat erosie van bot op die plaatsen het eerst optreedt. Erosies vroeg in het ziektebeloop wijzen op gewrichtsschade en zijn een teken van de ernst en de progressie van de reumatoïde artritis. Weliswaar correleert hun aanwezigheid niet altijd goed met de klachten en functionaliteit, maar ze vormen wel een belangrijke maat voor de progressie van de ziekte.

Reumatoïde artritis is niet erfelijk, hoewel het in sommige families vaker voorkomt.

Reumatoïde artritis kan op iedere leeftijd debuteren. Tot de leeftijd van 45 jaar is de man/vrouw verhouding 1:3; op oudere leeftijd worden de verschillen tussen beide geslachten geringer. Onder de leeftijd van 16 jaar spreekt men van juveniele artritis.

Behandeling

De behandeling richt zich op het tot rust brengen van de ziekte door middel van geneesmiddelen:

• de algemeen inzetbare pijnstillers/ontstekingsremmers ofwel NSAID's zoals diclofenac, ibuprofen en indometacine;
• COX-2-remmers zoals rofecoxib werden ontwikkeld om maagklachten als gevolg van NSAID's te vermijden. Wat betreft de kans op een maagbloeding zijn deze middelen inderdaad belangrijk veiliger. Er werd echter na enige jaren een andere belangrijke bijwerking ontdekt, namelijk een hogere kans op een hartaanval. Vioxx en Celebrex zijn inmiddels van de markt gehaald. Etoricoxib (Arcoxia®) is een nieuwe COX-2-remmer die veel minder ernstige bijwerkingen (b)lijkt te hebben.
• TNF-alfa-remmers deze middelen remmen een stof, TNF-alfa, die betrokken is bij ontstekingsreacties. Voorbeelden uit de TNF-alfa-remmers zijn: infliximab en etanercept
• Middelen die interleukines remmen. Deze middelen remmen bepaaleiwitten, interleukines, die een rol spelen bij ontstekingen. Voorbeeld is anakinra
• Azathioprine onderdrukt ontstekingsreacties in het lichaam, maar hoe het precies werkt is niet bekend.
• Leflunomide onderdrukt ontstekingsreacties in het lichaam, maar hoe het precies werkt is niet bekend. Ook deze zijn gericht op het ontstekingsproces en laten in onderzoeken veelbelovende resultaten zien bij Bechterew-patiënten.
• DMARD's (disease-modifying anti-rheumatic drugs) met zeer uiteenlopende werking zoals
  • methotrexaat remt in lage dosering, van 7,5 tot 30 mg per week, gewrichtsontstekingen bij reuma.
  • Sommige antimalariamiddelen remmen in hoge doseringen enigszins de gewrichtsontstekingen bij reuma. Vanwege de bijwerkingen bij deze hoge doses, worden deze middelen alleen voorgeschreven als andere middelen tegen reuma onvoldoende effect hebben. Voorbeelden zijn chloroquine en hydroxychloroquine
  • goudverbindingen. De werking van goud bij reuma is lang geleden al opgemerkt. De ontsteking vermindert en de reumatoïde artritis wordt afgeremd. Hoe goudpreparaten precies werken bij reuma is echter niet bekend. Voorbeelden zijn auranofine en aurothiomalaat
  • Sulfasalazine wordt in de darm gesplitst in mesalazine en sulfapyridine. Sulfapyridine werkt ontstekingsremmend bij gewrichtsklachten.

Door hun vele en potentieel ernstige bijwerkingen worden ze meestal alleen door de reumatoloog voorgeschreven en bewaakt.

Een droog en mild klimaat, zoals bij dat van de Spaanse Costa Blanca, doet de klachten vaak wat afvlakken.

1. Scharloo M, Kaptein AA, Weinman J, Hazes JM, Willems LN, Bergman W, et al. Illness perceptions, coping and functioning in patients with rheumatoid arthritis, chronic obstructive pulmonary disease and psoriasis. J Psychosom Res 1998 May;44(5):573-85.

2. Groarke A, Curtis R, Coughlan R, Gsel A. The impact of illness representations and disease activity on adjustment in women with rheumatoid arthritis: A longitudinal study. Psychology and Health 2005 Oct;20(5).